アンケート-男女問題

○メールアドレス (必須)

○問題解決への準備は進んでいますか？
---はいいいえ

○相談パートナーからの連絡はきましたか？
---はいいいえ

[group group-806]
○何人の相談パートナーから連絡がきましたか？
---1人2人3人4人5人以上

○相談中のパートナーはどちらですか？（複数記入可）

○他相談パートナーの案内を希望
---するしない
[/group]

[group group-981]
○相談パートナーからの連絡を催促しますか？
---はいいいえ
[/group]

[group group-695]
○ご希望の連絡日時をご記入ください。

[/group]

[group group-560]
○現在の進捗状況をご記入ください。

[/group]

○ご要望・ご感想等ございましたらご記入ください。

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